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Füllen Sie den Online-Fragebogen in Ruhe aus und vergewissern Sie sich das alle Angaben korrekt sind. Wir senden Ihnen anschließend eine Kopie Ihres ausgefüllten Fragebogens per E-Mail zu.


Sollten Sie Fragen beim Ausfüllen haben, stehen wir Ihnen gern telefonisch unter 0049 (0) 8382 27924 50 zur Verfügung.

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1 IDENT-NR.
2 FRAGEBOGEN

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GESCHLECHT:
EMPFÄNGER DER AUSWERTUNG:

Bitte markieren Sie nur zutreffendes

1. selten 2. moderat 3. regelmäßig

-- ANGABEN OPTIONAL --
LIFESTYLE
0123
Rauchen
Ausdauersport
Profisport
Kraftsport
Vegan
Vegetarisch
SCHWANGER:

Bitte markieren Sie nur Beschwerden nach Schweregrad


1. leicht/selten 2. mittel/moderat 3. stark/regelmäßig

NEUROSTRESS
0123
Stressbelastung
Burn-Out
Müdigkeit
Antriebslosigkeit
Schlafstörungen
Ängste
Panikattacken
Depressionen
Nervosität
ADS / ADHS
Kopfschmerzen
Gedächnisstörungen
HPU / KPU
STOFFWECHSEL / HERZ-KREISLAUF
0123
Bluthochdruck
Ateriosklerose
Herzinfarkt
Schlaganfall
Übergewicht
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
BEWEGUNGSAPPARAT
0123
Arthritis
Arthrose
Rheuma
Osteoporose
Gelenkschmerzen
Muskelschmerzen
UROGENITAL/DARM TRAKT
0123
Reizblase
Reizdarm
Verstopfung
Durchfall
Blähungen
IMMUNSYSTEM
0123
Infektionen
Herpes
AI
ALLERGIEN
0123
Nahrung
Asthma
Metall
Histamin
Laktose
Tierhaare
MEDIKAMENTE:
JaNein
Mao-Hemmer
Schmerzmittel
Cortison
Kreislaufmittel
Neuroleptika
Antibiotika
Hormone / Pille
Antidepressiva

Bitte sonstige Erkrankungen, Informationen oder Nahrungsergänzungen, Medikamente die eingenommen werden anführen.

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